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>>>>FICHA-SOCIOS-DONACIONES-REVERSO.doc
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DONACIONES/Ficha de Inscripción de Socios de la
Asociación Transdisciplinar REVERSO

DONATIONS/Incription Form of the
Trandsiciplinary Association REVERSO

Nombre/First Name______________________________________________________

Apellidos/Sirname_______________________________________________________

Dirección/Address_______________________________________________________

Cod. Postal/Zip Code_______________ Ciudad/City___________________________

Provincia / Province _____________________Pais / Country ____________________

Tel.____________________________Móvil/Mobile Phone______________________

Fax._______________________E-mail______________________________________

Seleccione el tipo de cuota / select the subscription rate:

[ ] Cuota Base / Basic rate: 70€ por año / per year

[ ] Cuota de apoyo / Special rate: 120 € por año / per year

[ ] DONACIÓN / DONATION: 200€ [ ] / 500€ [ ] / 1000€ [ ] /________ [ ]

Seleccione Forma de Pago / Select Form of Payment:

[ ] Domiciliación Bancaria / Bank Debit:

Desearía que a partir de hoy atendieran los recibos que emita a mi nombre y con cargo

a mi cuenta la Asociación Transdisciplinar REVERSO en concepto de cuota anual:

As from today I would like the receipts of the Asociación Transdisciplinar REVERSO to be

paid regularly.

Banco / Bank:__________________________________

Cuenta / Account:
________ ________ ___ ______________________

Fecha / Date: ________________ Firma / Signature: _______________________

[ ] Orden de transferencia periódica a la cuenta / Periodic order of bank transfer to:

Banco Popular: 0075 0837 67 0600383998

A nombre de la Asociación Transdisciplinar REVERSO
To the Asociación Transdisciplinar REVERSO
(El alta de los socios se hará efectiva solo cuando se verifique la recepción de la transferencia correspondiente.)