>>>>FICHA-SOCIOS-DONACIONES-REVERSO.doc
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DONACIONES/Ficha de Inscripción de Socios de la
Asociación Transdisciplinar REVERSO
DONATIONS/Incription Form of the
Trandsiciplinary Association REVERSO
Nombre/First Name______________________________________________________
Apellidos/Sirname_______________________________________________________
Dirección/Address_______________________________________________________
Cod. Postal/Zip Code_______________ Ciudad/City___________________________
Provincia / Province _____________________Pais / Country ____________________
Tel.____________________________Móvil/Mobile Phone______________________
Fax._______________________E-mail______________________________________
Seleccione el tipo de cuota / select the subscription rate:
[ ] Cuota Base / Basic rate: 70€ por año / per year
[ ] Cuota de apoyo / Special rate: 120 € por año / per year
[ ] DONACIÓN / DONATION: 200€ [ ] / 500€ [ ] / 1000€ [ ] /________ [ ]
Seleccione Forma de Pago / Select Form of Payment:
[ ] Domiciliación Bancaria / Bank Debit:
Desearía que a partir de hoy atendieran los recibos que emita a mi nombre y con cargo
a mi cuenta la Asociación Transdisciplinar REVERSO en concepto de cuota anual:
As from today I would like the receipts of the Asociación Transdisciplinar REVERSO to be
paid regularly.
Banco / Bank:__________________________________
Cuenta / Account:
________ ________ ___ ______________________Fecha / Date: ________________ Firma / Signature: _______________________
[ ] Orden de transferencia periódica a la cuenta / Periodic order of bank transfer to:
Banco Popular: 0075 0837 67 0600383998
A nombre de la Asociación Transdisciplinar REVERSO
To the Asociación Transdisciplinar REVERSO
(El alta de los socios se hará efectiva solo cuando se verifique la recepción de la transferencia correspondiente.)